Dependența afectivă reprezintă o expresie normală a sistemului de atașament. Ea devine problematică atunci când nu este echilibrată de autonomie și încredere în sine, iar relația ajunge să fie percepută ca indispensabilă pentru funcționarea psihologică.

În modelul PAD, persoana rămâne într-o relație chiar și atunci când aceasta este caracterizată de abuz, manipulare sau suferință persistentă. Relația este menținută pentru că separarea este percepută ca fiind mai amenințătoare decât continuarea relației.

Separarea activează o stare intensă de anxietate și nesiguranță, iar chiar și după întreruperea relației, persoana poate rămâne fixată emoțional asupra partenerului, ceea ce sugerează persistența unei legături psihologice puternice, independent de realitatea relației.

Un element esențial în PAD este conflictul intrapsihic dintre două tendințe opuse: menținerea relației și protejarea propriei persoane. Acest conflict este organizat în jurul unei dileme fundamentale – „a rămâne sau a pleca” – care nu este rezolvată, ci menținută în timp.

Modelul descrie trei forme ale acestui conflict:

• Conflict absent, în care relația este percepută ca fiind congruentă cu sinele, iar problema nu este recunoscută

• Conflict alternativ, caracterizat prin oscilații între evaluări opuse, fără integrare

• Conflict akratic, în care persoana recunoaște necesitatea separării, dar nu reușește să acționeze în consecință

Această organizare a conflictului explică de ce decizia de separare nu este una stabilă, ci fluctuantă și adesea reversibilă.

Modelul cognitiv al PAD evidențiază trei anti-scopuri centrale, în jurul cărora se organizează comportamentul relațional:

• evitarea producerii suferinței celuilalt

• evitarea pierderii propriei valori

• evitarea singurătății și a insecurității

Aceste anti-scopuri funcționează ca mecanisme de evitare, determinând persoana să rămână în relație pentru a preveni consecințe emoționale percepute ca fiind inacceptabile.

De exemplu, separarea poate fi evitată nu pentru că relația este satisfăcătoare, ci pentru că este asociată cu ideea de a provoca suferință partenerului, de a confirma propria lipsă de valoare sau de a pierde un sentiment fragil de siguranță.

Astfel, relația devine un spațiu în care persoana încearcă să regleze aceste temeri, chiar dacă acest lucru implică menținerea suferinței.

Psihoterapia prezintă un potențial major de vindecare, susținut de numeroase cercetări care îi confirmă eficacitatea (Wampold & Imel, 2015). Un aspect relevant al acestui potențial terapeutic depinde însă chiar de figura terapeutului (Norcross & Lambert, 2011).

Există deja mai multe studii care susțin ipoteza că variabilele emoționale și interpersonale ale terapeutului se corelează cu rezultatele terapiei. Printre aceste caracteristici se regăsește asertivitatea, definită ca abilitatea de a-ți afirma drepturile și opiniile, respectând în același timp drepturile și opiniile celorlalți, în acord cu principiul reciprocității (Boisvert et al., 1985).

Acest comportament se bazează pe o stimă de sine sănătoasă și pe respect reciproc, într-un climat de egalitate. Din punct de vedere psihologic, a fi asertiv înseamnă a acționa în propriul interes, a-ți susține punctul de vedere, a-ți exprima sincer și fără teamă sentimentele, a-ți proteja drepturile fără a leza drepturile celorlalți și a manifesta dezacordul menținând întotdeauna un respect maxim față de celălalt. Pentru persoana asertivă, negocierea devine, astfel, instrumentul principal de abordare și rezolvare a conflictelor interpersonale (Anchisi & Gambotto Dessy, 2013; Smith, 1975; Baggio, 2013). Stilul de comunicare asertiv se poziționează, așadar, la mijloc între stilul pasiv și cel agresiv.

Din perspectivă clinică, asertivitatea are un rol fundamental, deoarece reprezintă un factor terapeutic important, care apare din echilibrul dintre abilități sociale, emoții și raționalitate. Această cercetare s-a concentrat asupra efectelor asertivității terapeutului, ca abilitate care poate fi construită și antrenată în cadrul trainingurilor formative adresate psihoterapeuților. Asertivitatea este, de fapt, o competență care poate fi învățată și dezvoltată în timp: există mai multe abordări de training în asertivitate validate prin cercetarea psihologică. Aceste traininguri se bazează pe tehnici specifice menite să dezvolte capacitatea de exprimare de sine într-un mod clar, direct și respectuos față de ceilalți (Roth & Fonagy, 2006; Salter, 1949).

Ipoteza grupului nostru de cercetare este că terapeuții cu un nivel ridicat de asertivitate pot construi relații terapeutice mai eficiente, care să motiveze pacientul către schimbare.

Întrucât nu au fost identificate studii specifice privind asertivitatea terapeutului, obiectivul prezentei lucrări este de a aprofunda care sunt instrumentele de măsurare utilizate în literatura de specialitate pentru a identifica caracteristicile interpersonale ale „terapeutului eficient”, caracteristici considerate apropiate de conceptul de asertivitate.

Prezenta revizuire sistematică pornește de la bibliografia literaturii de bază a lui Heinonen et al. (2020), la care au fost adăugate încă 5 articole identificate prin bazele de date „PsycINFO”, „PubMed” și „Google Scholar”, folosind următoarele cuvinte-cheie: „therapist characteristics” și „therapist effects” sau „psychotherapy outcome”, cu un interval temporal stabilit între 2000 și 2024.

Au fost analizate toate articolele identificate care respectau aceste cuvinte-cheie; patru au fost excluse deoarece au fost considerate nepertinente pentru tema acestei cercetări sau deoarece vizau revizuiri ale unor articole publicate înainte de limita temporală stabilită. Au rezultat astfel 32 de articole, în intervalul 2003–2023, analizate în cadrul acestei cercetări.

Fiecare studiu a fost catalogat în funcție de următoarele macro-arii: titlu, autori, an, instrumente de măsurare, caracteristici personale și interpersonale ale terapeutului evaluate, rezultate și limitele studiilor. Fiecare instrument identificat în studii a fost apoi analizat de un singur autor, care l-a clasificat după principalele caracteristici (domeniu principal, subdomeniu, titlu, autori, tip de măsurare, caracteristica evaluată, studiu de referință), iar acest demers a fost ulterior supervizat de membrii grupului de cercetare. Pentru fiecare instrument a fost căutată, în final, validarea italiană și a fost precizată afinitatea acestuia cu constructul asertivității.

În ceea ce privește instrumentele utilizate pentru evaluarea caracteristicilor „terapeutului eficient”, au fost identificate 11 instrumente de măsurare, împărțite astfel: 8 instrumente de tip self-report și 3 instrumente de evaluare externă.

Instrumente self-report

Ca variabile interpersonale au fost evaluate: percepția problemelor interpersonale (IIP, IIP-64, IIP-32; Horowitz et al., 1988; Horowitz et al., 2000), competențele sociale generale (SSI; Riggio, 1986), empatia (IRI; Davis, 1980; CPI; Gough, 1987), absența prejudecății față de ceilalți (UOS; Phillips & Ziller, 1997), raportată de pacienți, precum și, în general, caracteristicile profesionale și personale (DPCCQ; Orlinsky & Rønnestad, 2005). Pentru trei dintre aceste instrumente (IIP-32, SSI, IRI) există validare italiană.

Inventory of Interpersonal Problems – IIP-64

(Horowitz et al., 1988; Horowitz et al., 2000)

IIP-64 (Horowitz et al., 2000) derivă din instrumentul original Inventory of Interpersonal Problems (IIP; Horowitz et al., 1988), alcătuit inițial din 127 de itemi organizați în șase subscale: asertiv, sociabil, intim, supus, responsabil și controlant. La rândul lor, cele șase subscale sunt împărțite în două grupuri: scalele H (hard to – dificil de realizat: asertiv, sociabil, intim, supus) și scalele T (too much – prea mult: responsabil, controlant). De exemplu, subscala care investighează asertivitatea conține itemi formulați astfel: „I find it hard to be assertive”, în timp ce itemii subscalei care investighează controlul includ formulări precum: „I am too controlling of other people”.

Din această versiune a fost derivată forma utilizată în studiile analizate în prezentul demers. IIP-64 este un inventar compus din 64 de itemi care descriu comportamente interpersonale percepute ca fiind generatoare de suferință, pe care respondentul le identifică fie ca fiind „dificil de realizat” (adică inhibiții comportamentale), fie ca fiind manifestate „în exces” (adică excese comportamentale). Răspunsurile sunt oferite pe o scală Likert de la 0 (deloc) la 4 (extrem).

Instrumentul furnizează un scor total și opt scoruri de subscale:

• Domineering/Controlling (PA) – tendința de a fi excesiv de controlant sau manipulator în relațiile interpersonale;

• Vindictive/Self-centered (BC) – tendința de a fi egocentric și ostil față de ceilalți;

• Cold/Distant (DE) – nivel scăzut de afectivitate și conectare emoțională cu ceilalți;

• Socially Inhibited/Avoidant (FG) – inhibiție socială, anxietate și dificultăți în apropierea de ceilalți;

• Non-assertive (HI) – dificultatea de a-și exprima nevoile în relațiile cu ceilalți;

• Overly Accommodating/Exploitable (JK) – tendința de a fi excesiv de acomodant și credul;

• Self-sacrificing/Overly Nurturant (LM) – altruism excesiv, disponibilitate exagerată, comportament permisiv;

• Intrusive/Needy (NO) – impunerea propriilor nevoi și dificultăți în respectarea limitelor personale ale celorlalți.

În studiile analizate, dificultățile interpersonale care țin de domeniul asertivității sunt printre cele mai frecvent raportate și tratate cu succes. Având în vedere referirea explicită la constructul asertivității, instrumentul prezintă un interes deosebit pentru scopul acestui demers. De asemenea, subscala Socially Inhibited/Avoidant, care descrie o atitudine stabilă de reticență față de apropierea de celălalt, poate fi invers corelată cu asertivitatea, definită ca „un stil de comunicare și comportament interpersonal care respectă atât drepturile și nevoile proprii, cât și pe cele ale celorlalți”. În mod similar, scoruri ridicate la subscalele Self-sacrificing și Intrusive sunt corelate negativ cu un stil relațional echilibrat, specific terapeutului asertiv.

O limită a instrumentului constă în faptul că acesta evaluează mai degrabă dimensiuni de tip trait, adică tendințe relativ stabile ale comportamentului interpersonal, în timp ce asertivitatea presupune capacitatea de a discrimina și a adopta comportamentul cel mai eficient într-un anumit context, în vederea atingerii obiectivelor proprii și respectării nevoilor proprii și ale celorlalți.

Deși a fost conceptualizat pentru a fi administrat pacienților, instrumentul poate fi util și în evaluarea abilităților asertive ale terapeutului.

În prezent nu există o validare italiană a versiunii IIP-64; există însă o versiune scurtă validată, Inventory of Interpersonal Problems – IIP-32 (Horowitz et al., 2000).

Inventory of Interpersonal Problems – IIP-32

(Horowitz et al., 2000)

Motivația principală pentru dezvoltarea unei versiuni scurte (32 de itemi) a fost creșterea fezabilității utilizării instrumentului ca măsură de screening în context clinic. IIP-32 este un inventar format din 32 de itemi care descriu comportamente interpersonale generatoare de suferință, evaluate pe o scală Likert de la 0 (deloc) la 4 (extrem). Cele opt subscale sunt identice cu cele ale versiunii IIP-64.

Instrumentul a fost validat în Italia pe un eșantion care a inclus atât persoane fără diagnostic clinic, cât și persoane cu tulburări de alimentație. Coeficienții omega pentru subscale au fost toți peste 0,77, indicând o consistență internă de la moderată la ridicată. Totuși, valorile ωHS pentru cele opt subscale au fost scăzute, sugerând că o mare parte din varianța scorului total poate fi atribuită unui factor general, după controlul factorilor specifici (Lo Coco et al., 2018).

Universal Orientation Scale – UOS

(Phillips & Ziller, 1997)

Universal Orientation Scale (UOS) este un instrument de tip self-report, alcătuit din 20 de itemi, care evaluează aspecte precum percepția similarității dintre grupuri, tendința de a nu categoriza ceilalți în funcție de etnie, gen sau vârstă și gradul de integrare dintre sine și ceilalți. Itemii sunt evaluați pe o scală Likert în 5 puncte, de la „Nu mă descrie deloc” la „Mă descrie foarte bine”.

Itemii se concentrează pe trei dimensiuni principale:

• Percepția similarităților dintre sine și ceilalți (de exemplu: „Tind să valorizez similaritățile mai mult decât diferențele atunci când cunosc pe cineva”).

• Evitarea categorizării (de exemplu: „Mă pot vedea integrându-mă în multe grupuri diferite”).

• Integrarea sinelui cu ceilalți (de exemplu: „Când privesc în ochii altora, mă văd pe mine”).

Unii itemi sunt cotați invers (reverse scored) pentru a controla efectul dorinței dezirabilității sociale și pentru a evalua accentul pus pe diferențe (de exemplu: „Când întâlnesc pe cineva pentru prima dată, tind să observ mai degrabă diferențele dintre mine și cealaltă persoană”).

Analiza factorială a sugerat existența a două dimensiuni principale:

• Orientarea către similaritate (accentuarea asemănărilor dintre sine și ceilalți);

• Percepția diferențelor (detectarea diferențelor dintre sine și ceilalți, evaluată prin itemii inversați).

Cei doi factori sunt corelați între ei și susțin ideea unei structuri unidimensionale care măsoară orientarea universală. Autorii au testat fidelitatea, validitatea factorială și capacitatea predictivă a instrumentului prin mai multe studii realizate pe eșantioane de studenți universitari.

Instrumentul a fost conceput pentru a măsura non-prejudecata în relațiile interpersonale, pornind de la ipoteza că există un bias inerent în studiul prejudecății, atunci când aceasta este analizată exclusiv din perspectiva relațiilor interpersonale. Pentru a extinde abordarea relațiilor sociale, autorii au propus studierea non-prejudecății. Astfel, UOS evaluează un tip de prejudecată generală, mai degrabă decât una specifică (rasială, de gen etc.).

Scala sugerează că integrarea sinelui cu ceilalți stă la baza non-prejudecății, iar prejudecata se dezvoltă atunci când individul accentuează diferențele mai mult decât asemănările dintre sine și ceilalți. Persoanele cu un nivel ridicat de orientare universală evită primul pas care conduce la prejudecată: separarea sinelui de ceilalți.

Utilizarea scalei UOS poate fi utilă în evaluarea gradului de empatie, acceptare a celuilalt și non-judecată al terapeutului, calități importante pentru un terapeut eficient și apropiate conceptual de asertivitate. Instrumentul nu a fost validat în Italia.

California Psychological Inventory – CPI

(Gough, 1957)

California Psychological Inventory (CPI) este un instrument de tip self-report publicat pentru prima dată în 1957. În versiunea originală, instrumentul este alcătuit din 480 de itemi care vizează diverse aspecte ale personalității adulte; numărul și conținutul itemilor variază în funcție de revizuirile ulterioare ale instrumentului.

CPI organizează trăsăturile psihologice în 12 scale primare:

• Socialization (Soc),

• Self-acceptance (SA),

• Self-control (SC),

• Responsibility (Re),

• Independence (In),

• Achievement via Conformance (Ac),

• Achievement via Independence (Ai),

• Intellectual Efficiency (Ie),

• Flexibility (Fx),

• Well-being (WB),

• Tension (Te),

• Psychological-mindedness (Pm).

Pe lângă acestea, există și scale secundare care oferă informații mai detaliate și intercorelate, măsurând aspecte precum forța emoțională, locus of control, leadership-ul și orientarea socială.

Scorurile obținute la fiecare scală sunt comparate cu scorurile medii ale unei populații de referință, permițând o evaluare a funcționării psihologice globale a individului, evidențiind atât potențialele sale resurse, cât și ariile care pot necesita suport sau intervenție.

Dintre scalele principale, unele prezintă un interes particular pentru constructul asertivității. În mod specific, scala Psychological-mindedness măsoară capacitatea de introspecție și tendința de a reflecta asupra propriilor gânduri, emoții și comportamente, iar scala Self-control evaluează capacitatea unei persoane de a-și gestiona impulsurile, emoțiile și acțiunile într-un mod echilibrat. Aceste dimensiuni sunt necesare pentru organizarea unui comportament eficient orientat către atingerea propriilor obiective, cu respectarea propriilor nevoi și a nevoilor celorlalți.

Totuși, instrumentul include numeroase alte dimensiuni care tind să surprindă stări individuale (de exemplu, scala Tension, care măsoară nivelul de anxietate, nervozitate sau stres în situații cotidiene, sau scala Responsibility, care evaluează sentimentul de obligație de a face ceea ce este corect chiar și în situații dificile), dimensiuni care corelează slab cu constructul asertivității.

În prezent, CPI nu beneficiază de o validare italiană.

Interpersonal Reactivity Index – Perspective Taking

(IRI – PT; Davis, 1980)

Interpersonal Reactivity Index (IRI) este un instrument conceput pentru a evalua patru componente distincte ale empatiei, prin analiza reacțiilor și experiențelor personale ale individului în timp ce observă o altă persoană. Instrumentul este alcătuit din 28 de itemi, evaluați pe o scală Likert în 5 puncte, și este structurat în patru subscale, fiecare alcătuită din câte 7 itemi:

• Perspective Taking – tendința de a adopta spontan punctul de vedere psihologic al celorlalți;

• Fantasy – tendința de a se identifica cu sentimentele și acțiunile personajelor fictive din cărți, filme sau piese de teatru;

• Empathic Concern – sentimentele de preocupare empatică orientate către celălalt;

• Personal Distress – emoțiile de anxietate și disconfort orientate către sine, în contexte interpersonale dificile (Davis, 1983).

În mod particular, două subscale pot fi relevante pentru evaluarea asertivității: capacitatea de a adopta perspectiva celuilalt și tendința de identificare cu personaje fictive, considerate relevante în literatura de specialitate pentru funcționarea relațională a terapeutului (Heinonen & Nissen-Lie, 2020).

Cu toate acestea, utilizarea acestui instrument prezintă mai multe limitări. În primul rând, evaluarea empatiei este o condiție necesară, dar nu suficientă pentru investigarea constructului asertivității. În al doilea rând, ar fi utilă adaptarea itemilor – în special a celor din subscala Fantasy – la un context clinic. În locul identificării cu personaje fictive, ar putea fi mai relevantă imaginarea unor situații clinice sau a relației cu pacientul.

Instrumentul a fost validat în Italia (Albiero et al., 2006).

Social Skills Inventory – SSI

(Riggio, 1986)

Social Skills Inventory (SSI) este un instrument de tip self-report dezvoltat pentru evaluarea competențelor sociale generale. Instrumentul este alcătuit din 90 de itemi, evaluați pe o scală Likert în 5 puncte, și măsoară șase dimensiuni ale competențelor sociale, organizate în două domenii principale: verbal și nonverbal.

Cele șase subscale sunt:

• Emotional Expressivity (EE) – capacitatea de a exprima emoții prin canale nonverbale;

• Emotional Sensitivity (ES) – capacitatea de a decodifica emoțiile celorlalți;

• Emotional Control (EC) – capacitatea de a regla și controla expresia emoțională;

• Social Expressivity (SE) – fluența și inițiativa în comunicarea verbală;

• Social Sensitivity (SS) – abilitatea de a înțelege normele sociale și indiciile verbale;

• Social Control (SC) – capacitatea de a adapta comportamentul social la diferite contexte.

Dintre aceste dimensiuni, Social Expressivity, Social Control și Emotional Control pot fi considerate parțial relevante pentru constructul asertivității, întrucât vizează capacitatea de exprimare clară, reglarea emoțiilor și adaptarea comportamentului interpersonal la context. Totuși, SSI evaluează competențe sociale generale și nu surprinde în mod specific capacitatea de a exprima nevoi, limite și drepturi într-un mod echilibrat și reciproc, așa cum este definită asertivitatea în literatura de specialitate.

Instrumentul este utilizat pe scară largă în cercetarea psihologică, însă nu a fost conceput pentru evaluarea competențelor clinice specifice ale terapeuților. Există o validare italiană a instrumentului.

Development of Psychotherapists Common Core Questionnaire – DPCCQ

(Orlinsky & Rønnestad, 2005)

Development of Psychotherapists Common Core Questionnaire (DPCCQ) este un instrument de tip self-report conceput pentru a evalua dezvoltarea profesională și personală a psihoterapeuților. Instrumentul investighează un set larg de dimensiuni care includ caracteristici personale, competențe profesionale, stiluri de coping și aspecte relaționale ale practicii clinice.

DPCCQ măsoară, printre altele:

• autoeficacitatea percepută a terapeutului;

• implicarea profesională;

• stilurile de coping în situații clinice dificile;

• capacitatea de autoreflecție;

• dubiul profesional (self-doubt);

• competențele relaționale percepute.

În cadrul acestui instrument, competențele relaționale includ dimensiuni precum capacitatea de a transmite empatie, afirmativitatea, rezistența la ostilitate și la răspunsuri pasiv-agresive, toleranța la frustrare și gestionarea respingerii. Aceste dimensiuni sunt conceptual apropiate de definiția extinsă a asertivității, deși nu o măsoară în mod direct și specific.

DPCCQ este utilizat pe scară largă în cercetarea asupra eficacității terapeutului și a dezvoltării profesionale, fiind unul dintre instrumentele cele mai frecvent utilizate în studiile care investighează efectele terapeutului asupra rezultatelor psihoterapiei. Instrumentul nu dispune de o validare italiană completă.

Instrumente de evaluare externă

Facilitative Interpersonal Skills – FIS

(Anderson et al., 2016)

Facilitative Interpersonal Skills (FIS) reprezintă un instrument de evaluare eterovalutativă conceput pentru a măsura abilitățile interpersonale ale terapeutului în situații clinice dificile. Metoda presupune prezentarea unor vignete video care ilustrează interacțiuni terapeutice problematice; terapeuții sunt rugați să răspundă verbal „ca și cum” s-ar afla într-o ședință de terapie reală.

Răspunsurile sunt înregistrate video și ulterior evaluate de către evaluatori instruiți, pe baza mai multor criterii, care includ:

• fluența verbală;

• expresivitatea emoțională;

• empatia;

• căldura relațională;

• speranța transmisă;

• capacitatea de a repara rupturile de alianță terapeutică;

• persuasiunea și claritatea comunicării.

FIS surprinde abilitățile interpersonale „în acțiune”, în contexte relaționale provocatoare, și este considerat unul dintre cele mai robuste instrumente pentru evaluarea competențelor relaționale ale terapeutului. Deși nu evaluează explicit asertivitatea, multe dintre dimensiunile investigate sunt conceptual suprapuse cu aceasta, în special în ceea ce privește exprimarea clară, reglarea emoțională și menținerea unei relații reciproce și respectuoase.

Therapist Relational Interview – Group Version (TRIB-G)

(Schöttke et al., 2017)

ste un instrument conceput cu scopul de a evalua abilitățile interpersonale ale terapeutului, pentru a înțelege modul în care acestea influențează rezultatul psihoterapiei. Obiectivul autorilor a fost dezvoltarea unui protocol de evaluare standardizat destinat programelor de formare în psihoterapie. Au fost elaborate două versiuni:

TRIB-G: în această versiune, evaluarea abilităților interpersonale are loc prin observarea comportamentelor participanților în cadrul unor grupuri de discuție. Grupului i se prezintă un material video care ilustrează un tip de intervenție ce nu face parte din trainingul de psihoterapie oferit de instituția în care terapeuții se află în formare. Pe parcursul discuției, terapeuții participanți sunt evaluați de experți în funcție de următoarele domenii: comunicare clară și pozitivă; empatie și armonizare comunicativă; respect și căldură; gestionarea criticilor; disponibilitatea de a colabora.

TRIB-I: constă într-un interviu structurat destinat evaluării competențelor interpersonale și personale ale terapeuților, care permite obținerea unui scor pe două dimensiuni: motivația (TRIB-I1), care include fidelitatea și aderența la abordarea teoretică de apartenență, interesul pentru pacienți și experiența profesională; și forța personală (TRIB-I2), care cuprinde percepția de sine, calitatea abilităților de comunicare, capacitatea de percepție a celorlalți și stabilitatea relațiilor personale.

Din rezultatele studiului reiese că doar versiunea TRIB-G corelează pozitiv cu rezultate favorabile ale psihoterapiei: terapeuții care au obținut scoruri mai ridicate au înregistrat rezultate mai bune cu pacienții pe parcursul celor cinci ani de formare. Deși instrumentul nu investighează direct constructul asertivității, acesta este capabil să surprindă unele dintre caracteristicile sale esențiale prin intermediul domeniilor evaluate. Chiar dacă instrumentul nu a fost încă validat în contextul italian, rezultatele obținute prin aplicarea TRIB-G sugerează că metoda de observație și evaluare utilizată ar putea contribui la îmbunătățirea calității formării în psihoterapie.

Limitările TRIB-G sunt similare cu cele ale FIS în ceea ce privește costurile. În plus, ambele metodologii permit obținerea unui scor global al abilităților interpersonale; acest scor general este ulterior corelat cu rezultatele pacienților. În acest mod, nu este posibilă determinarea ponderii specifice a fiecărei caracteristici în parte — de exemplu, comunicarea eficientă comparativ cu empatia și armonizarea comunicativă — asupra rezultatului terapiei. De fapt, deși grilele de codificare a comportamentului terapeutului identifică anumite domenii de abilități, este dificil să se surprindă cantitatea fiecărei caracteristici individuale prin simpla observație. Aceste caracteristici sunt, într-adevăr, strâns interdependente și dificil de observat separat. În acest sens, măsurile de tip self-report ar putea interveni pentru a identifica și evalua ponderea fiecărei subcomponente sau a fiecărei abilități individuale, prin construirea unor scale dedicate.

Din instrumentele prezentate reiese că diferențele în măsurarea asertivității reflectă diferențele existente în definirea acestui construct. Dacă luăm ca exemplu definițiile propuse de Boisvert et al. (1985) și de Anchisi & Gambotto Dessy (2013), putem observa că prima se concentrează asupra asertivității ca abilitate de afirmare a propriilor drepturi, cu accent pe componenta interpersonală și comportamentală, considerând-o în special un mijloc de rezolvare a conflictelor. A doua definiție, în schimb, pune accent pe echilibrul dintre drepturile proprii și cele ale celuilalt, cu un focus asupra aspectelor interne ale asertivității, și nu exclusiv asupra celor comunicative. Având în vedere aceste diferențe dintre definiții, este dificil ca un singur instrument să poată surprinde toate dimensiunile asertivității.

În literatura de specialitate există, prin urmare, atât măsurători de tip self-report (care iau în considerare și aspectele interne), cât și măsurători observaționale în contexte de terapie simulată (care se concentrează asupra aspectelor comportamentale). Acestea sunt utilizate în două scopuri distincte. Primul scop este evaluarea gradului în care terapeutul aderă la abilitățile fundamentale prevăzute de modelul teoretic de referință, prin înregistrarea cantitativă a acțiunilor legate de concepte precum explorarea, înțelegerea și intervenția terapeutică. Al doilea scop este surprinderea abilităților interpersonale ale terapeutului „in vivo”, independent de modelul teoretic de referință.

În această direcție, rezultate promițătoare sunt obținute prin două metodologii specifice de măsurare: metoda FIS și metoda TRIB-G. Ambele utilizează videoregistrarea pentru a simula o condiție relațională definită ca dificilă sau problematică. Terapeutului i se solicită apoi să răspundă „ca și cum” s-ar afla în fața pacientului. Răspunsurile sunt videoregistrate într-un setting individual în metoda FIS, în timp ce, în metoda TRIB-G, acestea sunt înregistrate și codificate într-un setting de grup. Ambele metode au generat rezultate mai omogene și mai ușor replicabile comparativ cu studiile care utilizează exclusiv instrumente self-report.

Aceste metode au particularitatea de a surprinde abilitățile terapeutului „în acțiune”, în cadrul relației. Ambele sunt capabile să înregistreze momentul în care terapeutul răspunde comunicărilor pacientului, spre deosebire de instrumentele de autoevaluare, care oferă un scor bazat pe percepția pe care terapeutul o are asupra propriilor abilități și pe imaginea pe care dorește să o proiecteze despre sine.

Astfel de metode de măsurare abordează și distincția importantă dintre abilitățile sociale, care includ un set mai larg de capacități utilizate în diferite contexte sociale, și competențele interpersonale, care se referă în mod specific la capacitatea de a stabili și menține relații eficiente cu ceilalți (Wampold & Owen, 2021). În ipoteza promițătoare conform căreia un set de caracteristici ale terapeutului influențează rezultatul favorabil al terapiei, modelul presupune că aceste competențe influențează relația terapeutică, iar aceasta, la rândul ei, îi încurajează pe indivizii care se confruntă cu suferință psihologică să inițieze schimbarea către o îmbunătățire a bunăstării emoționale (Anderson et al., 2016).

În plus, introducerea dimensiunii „ca și cum” în evaluarea și identificarea abilităților care corelează cu un rezultat terapeutic mai bun permite depășirea unor limite fundamentale pentru continuarea cercetării în acest domeniu. În primul rând, surprinderea terapeutului în acțiune permite depășirea limitelor response bias-ului (Sartori, 2007), care ar putea fi cel puțin parțial responsabil pentru rezultatele mai eterogene obținute prin măsurători self-report. Terapeuții ar putea, de fapt, să supraevalueze propriile abilități în funcție de un principiu al dorinței de a corespunde imaginii „terapeutului bun”.

Faptul că un terapeut este empatic, adică reușește să înțeleagă trăirile celuilalt adoptând perspectiva acestuia, nu înseamnă neapărat că, într-un setting terapeutic, reușește să comunice eficient această empatie pacientului. Diferența de context, precum și nivelul diferit de dezvoltare și de stăpânire a unei anumite abilități, pot influența gradul în care terapeutul reușește sau nu să își manifeste abilitățile interpersonale în terapie. Instrumentele FIS și TRIB-G surprind tocmai acest nivel al acțiunii.

Un alt aspect relevant este faptul că o evaluare realizată într-un context „in vivo” încurajează probabil terapeutul să se implice activ în sarcină și să își demonstreze competențele interpersonale și metodologice în timpul ședinței de terapie. Deși acest lucru poate „denatura” contextul de cercetare, oferindu-ne performanțe care nu reflectă neapărat nivelul mediu de implicare al persoanei, el stimulează totodată un proces de reflecție atentă și de creștere a conștientizării propriei prezențe în terapie. Existența unui context de evaluare in vivo poate accentua atât abilitățile, cât și dificultățile interpersonale (de exemplu, insecuritatea și anxietatea), favorizând o mai mare conștientizare a acestora și un posibil demers de lucru asupra sinelui.

În ceea ce privește asertivitatea, contextul evaluativ „in vivo” pare să surprindă mai adecvat definiția acesteia ca un construct emoțional (în dimensiunea conștientizării propriilor nevoi și emoții) care orientează alegerile comportamentale (în dimensiunea directivității), integrând astfel componente motivaționale și comportamentale, dependente de contextul cu care persoana se confruntă. Este interesant de observat că scorurile mai ridicate ale terapeuților corelează cu rezultate mai bune la pacienți pe parcursul terapiei. Chiar dacă instrumentul nu investighează direct asertivitatea, acesta pare să fie capabil să surprindă unele caracteristici-cheie ale acesteia prin domeniile evaluate.

Este important să fie luate în considerare limitările TRIB-G, similare cu cele ale FIS în ceea ce privește costurile, precum și dificultatea de a determina care caracteristică specifică influențează într-o măsură mai mare rezultatul terapiei. Corelarea dintre scorul general al abilităților interpersonale și outcome-urile pacienților reprezintă un pas important, însă înțelegerea ponderii fiecărei caracteristici individuale ar putea necesita abordări diferite, precum măsurile de tip self-report.

În acest studiu au fost analizate instrumentele utilizate pentru evaluarea calităților interpersonale ale „terapeutului eficient”, cu un accent special pe asertivitatea terapeutului. În ceea ce privește evaluarea limitelor instrumentelor self-report pentru investigarea caracteristicilor terapeutului, dintre cele analizate, doar DPCCQ și Social Skills Inventory par să ia în considerare acest construct. Totuși, Social Skills Inventory, deși relevant, nu surprinde caracteristicile terapeutului în ansamblul lor, concentrându-se exclusiv pe abilitățile sociale și de comunicare, ceea ce îl face incomplet și dificil de utilizat în context clinic, din cauza structurii itemilor descrise anterior. DPCCQ, deși la o primă analiză pare mai cuprinzător, prezintă la rândul său anumite criticități, în special în ceea ce privește interpretarea rezultatelor.

Reiese că, în unele dintre chestionarele analizate, sunt investigate elemente care pot fi asociate cu constructul de asertivitate. În mod particular, capacitatea de a adopta spontan perspectiva celuilalt și de a se identifica cu un personaj fictiv, măsurată prin Interpersonal Reactivity Index – Perspective Taking, poate oferi informații relevante. De asemenea, scalele DPCCQ referitoare la stilul relațional și la aspectele temperamentale și stilistice ale relațiilor ar putea furniza indicii privind caracteristicile asertive ale terapeutului, la fel ca scalele Emotional Expressivity, Social Expressivity și Social Control din cadrul Social Skills Inventory.

Cu toate acestea, faptul că asertivitatea nu este măsurată în mod specific și integrativ de niciunul dintre aceste instrumente evidențiază necesitatea abordării sale ca abilitate relațională care trebuie dezvoltată și antrenată activ, nu doar evaluată indirect. Din această perspectivă, trainingul de asertivitate capătă o relevanță clinică și formativă deosebită, oferind un cadru structurat prin care terapeuții pot consolida competențe interpersonale esențiale pentru eficacitatea relației terapeutice.

Material complet: https://apc.it/wp-content/uploads/2013/03/CC25-01_Donatellietal.pdf

Autori: Silvia Donatelli, Francesco Allegrini, Valentina Bassi, Gaia Cassese, Francesca Castellani, Sonia Ghislanzoni, Giulia Guidetti, Carolina Izzo Benedetta Lanzoni, Giulia Marselli, Concetta Spitaleri, Teresa Cosentino, Francesca Baggio, Claudia Perdighe, Ramona Fimiani.

Lucrarea de față este rezultatul activității grupului de studiu din cadrul proiectului de cercetare „Asertivitatea și competențele relaționale ale terapeutului”, propus și supervizat de doamnele dr. F. Baggio, T. Cosentino și C. Perdighe, din care fac parte cursanți din diferiți ani și sedii ale școlilor de specializare în psihoterapie APC–SPC. Pornind de la literatura de bază (Heinonen et al., 2017), am decis să investigăm, prin intermediul principalelor motoare de căutare, care sunt variabilele interpersonale ale terapeutului ce influențează rezultatul terapiei, cu un accent deosebit pe constructul asertivității.

Fiecare cursant a identificat și a încărcat, într-un folder comun de tip drive, articole ale căror rezumate erau relevante pentru tema abordată. Ulterior unei prime selecții a articolelor considerate cele mai pertinente, fiecare participant a studiat și a prezentat grupului de cercetare unul sau mai multe lucrări, în cadrul unor întâlniri de supervizare desfășurate cu o frecvență bilunară sau lunară, ilustrând următoarele aspecte: eșantionul, variabilele investigate, instrumentele de măsurare, metodologia de cercetare, rezultatele și limitele studiilor.

Prezenta revizuire sistematică pornește de la o bază bibliografică de 25 de articole, identificate prin intermediul bazelor de date PsycINFO și Google Scholar, precum și prin consultarea listelor bibliografice ale articolelor selectate, cu un interval temporal cuprins între anii 2000 și 2023. Articolele astfel identificate au fost ulterior revizuite separat de către autorii prezentei lucrări. Alte patru articole au fost excluse, fie pentru că au fost considerate nepertinente pentru tema analizată, fie pentru că reprezentau revizuiri care includeau studii publicate anterior limitei temporale stabilite.

Cele 20 de articole finale au fost catalogate în funcție de următoarele macro-arii: titlu, autori, an de publicare, instrumente de măsurare, caracteristici personale și interpersonale ale terapeutului evaluate, rezultate și limitele studiilor. Acestea includ o revizuire a literaturii și 19 studii experimentale, publicate între anii 2009 și 2023. În continuare, vor fi prezentate pe scurt caracteristicile interpersonale ale terapeutului investigate în literatura de specialitate, urmând ca ulterior să fie aprofundate aspectele identificate mai specific în legătură cu constructul asertivității.

Studiul nostru a luat în considerare variabilele interpersonale ale terapeutului analizate în cele 20 de articole incluse în prezenta revizuire. Acestea au fost: fluența verbală, expresivitatea emoțională, capacitatea de persuasiune, căldura/considerația pozitivă, speranța, empatia, capacitatea de a construi alianța terapeutică și reactivitatea în cadrul procesului alianță–ruptură–reparare (Anderson et al., 2009, 2016; Schöttke et al., 2017; Jarrard et al., 2023).

Au fost de asemenea analizate abilități sociale precum expresivitatea și sensibilitatea, controlul în domeniul verbal și nonverbal (Schöttke et al., 2017), stilul interpersonal (rece/detașat, deconectat, indiferent), inteligența emoțională (Kaplowitz et al., 2011), precum și disponibilitatea față de feedback, înțeleasă ca abilitatea de a primi și utiliza feedback-ul obținut, dar și ca nevoia de a solicita feedback extern în situațiile în care feedback-ul intern nu este suficient clar (Jong et al., 2012).

Alte variabile investigate includ conștientizarea de sine, definită ca acceptare de sine și auto-afiliere (Nissen-Lie et al., 2017; Ryan et al., 2012), „abilitățile relaționale avansate” (Advanced Relational Skills – ARS), înțelese ca capacitatea de a transmite empatie, de a fi afirmativ, de a rezista răspunsurilor pasiv-agresive, ostilității și respingerii (Nissen-Lie et al., 2013).

Au fost analizate, de asemenea, „îndoiala de sine” (self-doubt), definită ca abilitatea de a reflecta asupra propriei practici profesionale (Odyniec et al., 2019), „copingul constructiv”, înțeles ca abordarea activă a problemelor clinice, exercitarea controlului reflexiv și rezolvarea problemelor împreună cu pacientul, precum și „copingul neconstructiv”, definit prin evitarea, retragerea din angajamentul terapeutic și exprimarea frustrărilor personale în relația terapeutică (Heinonen et al., 2013, 2017; Nissen-Lie et al., 2017).

În plus, au fost investigate gestionarea reacțiilor personale negative față de pacienți, precum reducerea empatiei și apariția sentimentelor negative (Negative Personal Reactions – NPR; Odyniec et al., 2019), așteptările terapeutului privind durata și eficacitatea tratamentelor (Swift et al., 2018), numărul de pacienți tratați (Firth et al., 2019), capacitatea de perspective taking (Jarrard et al., 2023), capacitatea de reflecție asupra propriei activități profesionale (Ryan et al., 2012; Nissen-Lie et al., 2017; Delgadillo et al., 2020), precum și factori de personalitate precum nevroticismul, agreabilitatea și deschiderea (Heinonen et al., 2013, 2017; Delgadillo et al., 2020).

Rezultatele obținute din studiile analizate se prezintă încă de la început ca fiind eterogene și aparent contradictorii. În primul rând, deși studiile par să fie de acord asupra dovezilor conform cărora variabilele interpersonale ale terapeutului joacă un rol determinant în psihoterapie, nu există, în prezent, un consens privind amploarea acestei influențe. Nouă studii au calculat un efect al terapeutului asupra simptomatologiei pacientului, acesta variind între 1% și 9%. Acest efect este identificat ca varianța modelului care nu poate fi explicată de alte variabile controlate, precum caracteristicile pacientului, orientarea terapeutică utilizată sau datele demografice ale terapeutului.

În ceea ce privește caracteristicile interpersonale, un corpus consistent de studii pare să ofere dovezi preliminare în sprijinul ipotezei conform căreia variabilele emoționale și interpersonale ale terapeutului se corelează cu rezultatele terapiei. De exemplu, Anderson și colaboratorii (2009, 2016) raportează că un ansamblu de abilități interpersonale ale terapeutului se asociază cu rezultate terapeutice mai bune. Autorii se referă la FIS (Facilitative Interpersonal Skills), un set de abilități interpersonale care include: fluența verbală, expresivitatea emoțională, capacitatea de persuasiune, căldura/considerația pozitivă, speranța, empatia și capacitatea de alianță–ruptură–reparare, respectiv abilitatea de a traversa diferitele faze ale relației terapeutice.

Aceste cercetări utilizează o metodă de evaluare „in vivo”: terapeuților le sunt prezentate secvențe video cu vignete terapeutice scurte și dificile, iar acestora li se solicită să răspundă „ca și cum” s-ar afla într-o situație reală de terapie. Răspunsurile sunt înregistrate video, iar evaluarea este realizată de un grup de evaluatori instruiți (între doi și șase), rezultând un scor global al FIS.

Terapeuții care obțin scoruri ridicate la FIS înregistrează rezultate post-tratament mai bune la pacienții lor, atât în comparație cu un grup de control în care FIS nu a fost măsurat, cât și în comparație cu terapeuții cu scoruri FIS scăzute. Acest rezultat pare a fi deosebit de relevant în cazul terapiilor de scurtă durată (≤ 8 ședințe) și independent de tipul de patologie prezentată de pacienți sau de modelul teoretic utilizat de terapeut.

Cu toate acestea, aceleași studii nu identifică o corelație semnificativă între rezultatele terapeutice și abilitățile sociale auto-evaluate de terapeuți prin instrumente de tip self-report. În mod specific, studiile indică absența unei corelații cu competențele raportate de terapeuți privind expresivitatea emoțională, sensibilitatea emoțională și controlul emoțional, atât în dimensiunea verbală, cât și în cea nonverbală.

Explicația acestor rezultate este atribuită de autori diferenței dintre „abilitățile sociale” și „abilitățile interpersonale”, cele din urmă fiind cele măsurate prin FIS. În timp ce abilitățile sociale reprezintă un set de soft skills pe care terapeutul le auto-raportează în contexte sociale variate, abilitățile interpersonale evaluate prin metoda FIS sunt competențe observate „în acțiune”, în momente de relație terapeutică dificilă.

Alți autori arată că inteligența emoțională a terapeuților, măsurată prin instrumentul de tip self-report Emotional Quotient Inventory (EQ-i; Bar-On, 1997) și definită ca abilitatea de a percepe emoțiile, de a integra emoțiile cu gândirea, de a înțelege și de a gestiona emoțiile, influențează pozitiv eficacitatea tratamentului terapeutic (Kaplowitz et al., 2011), atât în rândul terapeuților cognitiv-comportamentali, cât și al celor care practică terapia relațională scurtă.

Alte cercetări (Heinonen et al., 2013, 2017) au evidențiat faptul că, la 36 de luni de la începutul unui tratament psihodinamic, simptomatologia era semnificativ redusă la pacienții ai căror terapeuți prezentau niveluri ridicate de abilități relaționale, autoeficacitate crescută și un angajament profesional autoevaluat ridicat (DDPCCQ; Orlinsky & Rønnestad, 2005), atât în terapiile de scurtă durată (12 luni), cât și în cele pe termen lung (36 de luni și 5 ani).

Un set promițător de studii care evaluează abilitățile interpersonale ale terapeutului prin interviuri de grup semi-structurate (TRIB-G) a arătat că terapeuții cu scoruri ridicate la comunicare clară și pozitivă, empatie și armonie comunicativă, respect și căldură, gestionarea criticilor și disponibilitate pentru colaborare obțin rezultate terapeutice mai bune cu pacienții lor. Cu toate acestea, autorii subliniază că nu au fost identificate corelații între dimensiunile individuale și rezultatele terapiei, ci doar atunci când variabilele sunt considerate în ansamblul lor (Schöttke et al., 2017).

S-a decis, de asemenea, investigarea strategiilor de coping utilizate de terapeuți, observându-se că un stil de coping „constructiv”, definit ca abilitatea de a aborda activ o problemă clinică, de a exercita control reflexiv și de a rezolva problemele împreună cu pacientul, măsurat prin instrumentul self-report Development of Psychotherapists Common Core Questionnaire (DPCCQ; Orlinsky & Rønnestad, 2005), se corelează pozitiv cu reducerea disconfortului general al pacientului. În schimb, un stil de coping „neconstructiv” (evitare, retragere din angajamentul terapeutic, exprimarea propriilor frustrări în relația terapeutică) influențează negativ simptomatologia pacientului (Nissen-Lie et al., 2017).

Unele studii au arătat că terapeuții cu un nivel ridicat de autoeficacitate percepută obțin schimbări mai rapide la pacienți. Din această direcție derivă un număr redus de cercetări care se concentrează asupra alianței terapeutice percepute de ambii membri ai relației ca factor mediator între abilitățile terapeutului și simptomatologia pacientului.

În acest sens, un construct studiat intens de grupul de cercetare al lui Nissen-Lie și colaboratorii (2017) este cel al îndoielii profesionale (self-doubt), măsurată printr-o subdimensiune a instrumentului self-report DPCCQ și definită ca abilitatea de a reflecta și de a se interoga asupra propriei activități terapeutice. Rezultate promițătoare indică faptul că un nivel moderat de îndoială profesională pare să favorizeze o reducere mai accentuată a disconfortului pacientului și o percepție mai profundă a alianței terapeutice, dar doar atunci când este asociată cu o bună stimă de sine a terapeutului. În schimb, atunci când nivelul de îndoială profesională crește de-a lungul anilor, în loc să scadă, tendința se inversează, fiind asociată cu rezultate mai puțin favorabile în remiterea simptomatologiei. De asemenea, terapeuții mai „suportivi” (variabilă măsurată in vivo prin analiza afirmațiilor de susținere oferite de terapeuți în timpul ședințelor) par să dezvolte relații terapeutice caracterizate printr-un nivel mai ridicat de alianță și profunzime percepută de către pacient (Jarrard et al., 2023).

Studiile analizate au evidențiat și acele caracteristici ale terapeutului care par să se coreleze negativ cu rezultatele terapiei. De exemplu, un stil interpersonal al terapeutului autoevaluat (IIP-64; Horowitz et al., 1988) ca fiind rece/detașat — caracterizat printr-o atitudine distantă, deconectată sau indiferentă față de pacient — se asociază cu o evaluare mai slabă a alianței terapeutice din partea pacienților, atât la începutul tratamentului, cât și pe parcursul acestuia (Hersoug et al., 2009).

A fost investigată și propensiunea către feedback a terapeutului, autoevaluată prin instrumentele Internal and External Feedback Propensity Scales și o adaptare a CFIT User Survey. Rezultatele arată că terapeuții cu o propensiune ridicată către feedback intern — adică cei care tind să se bazeze mai mult pe propria evaluare decât pe feedback-ul extern provenit din supervizare sau din relația cu pacientul — obțin rate mai lente de schimbare comparativ cu terapeuții cu un nivel scăzut de propensiune către feedback intern (Jong et al., 2012). Aceste rezultate subliniază, încă o dată, importanța supervizării în psihoterapie.

Au fost identificate și rezultate aparent contraintuitive. De exemplu, Delgadillo și colaboratorii (2020) au constatat că, într-un protocol de terapie scurtă PWT (8 ședințe), terapeuții cu niveluri ridicate de agreabilitate autoevaluată (BFQ-2; Caprara et al., 2008), definită ca o personalitate prosocială, cooperantă, grijulie, simpatică, încrezătoare și empatică, obțin rezultate mai slabe în tratamentul simptomatologiei anxios-depresive. Probabil că, în anumite tipuri de intervenții care necesită un cadru puternic structurat, precum implementarea protocoalelor standardizate pe termen scurt, un stil de personalitate mai distanțat poate facilita menținerea focusului relației terapeutice asupra protocolului.

Aceiași autori subliniază, de asemenea, importanța luării în considerare a tipologiei pacienților. De exemplu, terapeuții cu un nivel ridicat al trăsăturii de deschidere autoevaluată (BFQ-2; Caprara et al., 2008), înțeleasă ca tendință către creativitate și deschidere față de idei neconvenționale, obțin rezultate post-tratament mai slabe în terapiile CBT de lungă durată (> 20 de ședințe). În acest caz, explică autorii, nivelurile ridicate de deschidere pot caracteriza terapeuți cu un stil mai intelectualizat, care pot deveni mai puțin accesibili pacienților cu rigiditate valorică sau cu un context socio-cultural scăzut.

În plus, Nissen-Lie și colaboratorii (2013) au arătat că terapeuții care își autoevaluează competențele relaționale ca fiind foarte ridicate (DPCCQ; Orlinsky & Rønnestad, 2005) — definite ca abilitatea de a transmite empatie, de a fi afirmativ, de a rezista răspunsurilor pasiv-agresive, ostilității și respingerii — obțin rezultate post-tratament mai slabe în funcționarea psihosocială a pacienților cu simptomatologie severă la intrare. Autorii sugerează că, deși o evaluare ridicată a acestor abilități poate reflecta o atenție crescută acordată relației terapeutice, este posibil ca supraevaluarea acestora să indice o lipsă de modestie și umilință în practica terapeutică. Acest aspect poate fi deosebit de relevant în cazul pacienților cu dificultăți relaționale majore, pentru care utilizarea suportului, sintonizarea emoțională și funcția de conținere a emoțiilor perturbatoare (Bion, 1962) sunt cel puțin la fel de importante ca aplicarea „abilă” a tehnicilor.

În opoziție cu aceste rezultate, există și studii care nu identifică nicio corelație semnificativă între caracteristicile terapeutului și rezultatele terapiei. De exemplu, Delgadillo și colaboratorii (2020) au arătat că agreabilitatea autoevaluată a terapeutului (subscală a BFQ-2; Caprara et al., 2008) nu pare să influențeze rezultatele terapiilor cognitiv-comportamentale pe termen lung. De asemenea, contrar ipotezelor inițiale, Ryan și colaboratorii (2012) au constatat că niveluri ridicate de conștientizare personală a terapeutului (măsurată prin scala self-report KIMS; Baer et al., 2004) se asociază cu îmbunătățirea funcționării interpersonale a pacientului, dar nu se corelează semnificativ cu ameliorarea simptomelor post-tratament.

În mod similar, Pereyra și colaboratorii (2017) au observat că, deși nivelurile de reziliență și conștientizare autoevaluate ale terapeuților (măsurate prin CD-RISC; Connor & Davidson, 2003, respectiv MAAS; Brown & Ryan, 2003) se corelează cu rezultate terapeutice mai bune la pacienții cu simptomatologie severă la debut, acestea nu par să aibă nicio influență asupra pacienților cu simptomatologie moderată.

Este ușor de presupus că o mare parte din eterogenitatea rezultatelor se datorează diferențelor metodologice dintre studii. Am observat, de fapt, că doar unele cercetări controlează rezultatele în funcție de variabilele pacientului și de modelul terapeutic, luând în considerare tipul de simptomatologie prezentată și orientarea teoretică a terapeutului. De asemenea, studiile utilizează instrumente diferite pentru evaluarea caracteristicilor terapeutului, cu consecințe evidente asupra rezultatelor obținute.

În mod specific, cu excepția revizuirii realizate de Johns și colaboratorii (2019), zece studii au utilizat exclusiv instrumente de tip self-report pentru evaluarea caracteristicilor interpersonale ale terapeutului, șapte studii au folosit atât instrumente self-report, cât și evaluări realizate de cercetători externi, iar două studii au utilizat instrumente self-report administrate exclusiv pacienților, corelate ulterior cu variabile demografice și ocupaționale ale terapeuților, extrase din seturi de date naționale.

Așa cum a fost menționat anterior, obiectivul prezentului studiu a fost acela de a interoga principalele motoare de căutare pentru a identifica care sunt variabilele interpersonale ale terapeutului care influențează rezultatul terapiei, cu un interes deosebit pentru constructul asertivității. Dintre studiile analizate, doar unul include asertivitatea printre variabilele terapeutului cu un impact specific asupra rezultatului terapiei și asupra simptomatologiei pacientului.

Studiul respectiv este realizat de Heinonen și colaboratorii (2013), iar autorii consideră asertivitatea ca făcând parte dintr-un construct mai amplu, denumit „Forcefulness” („Intensitate”), care reprezintă o subdimensiune a scalei self-report DPCCQ. În cadrul acestui studiu, un stil de interacțiune interpersonală mai asertiv din partea terapeutului a fost asociat cu o reducere semnificativă a simptomelor raportate de pacienții tratați prin psihoterapie psihodinamică de lungă durată.

Prin urmare, niciun studiu dintre cele incluse în prezenta revizuire nu investighează asertivitatea așa cum este definită de Galeazzi și Porzionato (1998), respectiv ca un comportament care permite individului să își exprime în mod clar și direct propriile gânduri, emoții, nevoi și opinii, respectând în același timp drepturile celorlalți, ca variabilă unică ce influențează relația terapeutică și, implicit, rezultatul terapiei.

Absența studiilor focalizate strict pe asertivitatea terapeutului nu înseamnă absența relevanței clinice. Dimpotrivă, multe dintre competențele interpersonale asociate cu outcome pozitiv (ex. gestionarea rupturilor de alianță, comunicare clară, reglare emoțională, cooperare, feedback) sunt aproape suprapuse cu componentele asertivității. Tocmai de aceea, Trainingul de Asertivitate rămâne un instrument formativ util pentru psihoterapeut, pentru că dezvoltă competențe observabile în relație, nu doar cunoștințe teoretice.

Deși literatura de specialitate nu oferă încă o investigare directă și unitară a asertivității terapeutului ca variabilă distinctă, ansamblul dovezilor analizate susține importanța competențelor interpersonale antrenabile, dintre care asertivitatea pare a reprezenta o componentă centrală și clinic relevantă.

O mare parte dintre studii par să susțină ipoteza conform căreia competențele interpersonale adecvate ale terapeutului influențează calitatea relației terapeutice, iar aceasta, la rândul ei, favorizează schimbarea pacientului. Acest lucru ne-ar permite să afirmăm că, dacă relația terapeutică reprezintă un cadru de îngrijire în care se creează condițiile ideale pentru a reflecta colaborativ asupra unei probleme (Rainone et al., 2007), este posibil ca stilul comunicativ asertiv al terapeutului, alături de cunoașterea unui model teoretic fundamentat științific, să sprijine pacientul în construirea unor noi modalități de interacțiune interpersonală și de atingere a propriilor scopuri existențiale.

Cu toate acestea, nu am identificat studii explicit focalizate pe asertivitatea terapeutului în cadrul relației terapeutice. În literatura de specialitate, constructul asertivității a fost studiat preponderent în relație cu pacienții. Mai precis, numeroase studii demonstrează că un training asertiv, realizat de un terapeut indiferent de orientarea teoretică, contribuie la reducerea simptomatologiei la pacienți cu tulburări de alimentație (Mazzoni et al., 2014), schizofrenie (Lee, 2008), tulburare de personalitate borderline (Hayakawa, 2009), alcoolism (Chaney, 1989), tulburări de anxietate (Fremouw & Zitter, 1978; Rathus, 1973), depresie (Beck, 1979; Fuspita et al., 2018; Ranjbarkohn, 2010), în terapiile de cuplu (Wolff & Desiderato, 1980), în copilărie (Sert, 2003) și în adolescență (Cerolini et al., 2017).

Prin urmare, deși asertivitatea a primit o atenție considerabilă și s-a dovedit a fi o competență interpersonală incrementală capabilă să îmbunătățească calitatea vieții în numeroase categorii de pacienți și populații non-clinice, cercetarea privind acest construct ca trăsătură a terapeutului care influențează pozitiv rezultatele terapiei rămâne limitată. Această constatare pare coerentă cu predominanța direcției de cercetare orientate spre identificarea tratamentelor optime pentru patologii specifice (Empirically Supported Treatments – EST), în detrimentul cercetărilor dedicate relației terapeutice optime (Empirically Supported Relationships – ESR) și, implicit, contribuției terapeutului, independent de orientarea teoretică (Norcross & Lambert, 2018; Anderson et al., 2009, 2016), tendință predominantă în special în anii ’90.

Este important de subliniat că numeroase studii incluse în această lucrare au evaluat multiple caracteristici ale terapeutului care se suprapun parțial cu definiția constructului de asertivitate. Galeazzi și Porzionato (1998) definesc asertivitatea drept „o competență relațională care permite recunoașterea propriilor emoții și nevoi și comunicarea acestora către ceilalți, menținând în același timp o relație pozitivă cu ceilalți; exprimarea legitimă a propriilor drepturi, interese, sentimente și convingeri, evitând încălcarea sau negarea drepturilor celorlalți”.

În acest sens, studiile analizate evidențiază corelații între reducerea simptomatologiei și rezultate terapeutice favorabile cu constructe semantic apropiate de definiția asertivității propusă de Galeazzi (1994) și Galeazzi și Porzionato (1998), precum capacitatea de reparare și gestionare a rupturilor alianței terapeutice (Anderson et al., 2009, 2016), rezistența la răspunsurile pasiv-agresive (Nissen-Lie et al., 2013), inteligența emoțională (Kaplowitz et al., 2011), copingul constructiv (Heinonen et al., 2013) și auto-afilierea (Ryan et al., 2012). Aceste dovezi sugerează că asertivitatea este probabil explorată în continuare în cercetare, însă în cadrul unor definiții alternative care captează interesul modelelor contemporane.

Un exemplu relevant îl constituie abilitățile interpersonale din cadrul modelului Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993), care evidențiază importanța unor constructe suprapozabile asertivității, precum cele incluse în modulul de abilități interpersonale.

De asemenea, Galeazzi (1994) subliniază caracterul multidimensional al asertivității, definit nu doar prin responsabilitatea personală și apărarea propriilor drepturi, ci și prin capacitatea de ghidare și influență asupra celorlalți („directivitate”), cooperare și prevenire a conflictelor („asertivitate socială”; Smith, 2006), precum și rezolvarea problemelor. În această perspectivă, asertivitatea este definită ca un construct emoțional (în dimensiunea conștientizării propriilor emoții și nevoi) care orientează alegerile comportamentale (în dimensiunea directivității), integrând componente motivaționale și comportamentale.

Această definiție multidimensională implică dificultăți în măsurarea constructului, întrucât face dificilă definirea și izolarea rezultatelor direct atribuibile asertivității. Cu alte cuvinte, asertivitatea, în context terapeutic, pare a fi mai degrabă corelată cu modul în care terapeutul decide „cum” să gestioneze relația terapeutică specifică, decât cu atitudini fixe și constante ale acestuia („ce să facă” în relația terapeutică).

Obiectivul de a identifica caracteristicile interpersonale ale „terapeutului eficient” oferă o contribuție semnificativă atât cercetării, cât și practicii clinice. Acesta ar permite completarea cercetărilor privind validitatea și standardizarea modelelor teoretice eficiente cu o abordare sistematică orientată spre identificarea abilităților interpersonale care definesc terapeuții eficienți.

Din perspectivă formativă, acest lucru ar permite școlilor de specializare să integreze pregătirea teoretică cu traininguri specifice orientate spre dezvoltarea unor abilități precum empatia sau capacitatea de gestionare a rupturilor și reparării alianței terapeutice, care, independent de soliditatea modelului teoretic sau de capacitatea cursantului de a-l aplica, se dovedesc a fi factori predictivi ai unui rezultat terapeutic favorabil. În acest cadru, constructul asertivității indică o direcție de cercetare promițătoare, întrucât există deja modele standardizate de training al abilităților care pot fi relativ ușor adaptate și implementate în formarea terapeuților.

Material complet: https://apc.it/wp-content/uploads/2013/03/CC25-01_Cassese.pdf

Autori: Gaia Cassese, Giovanni Florio, Teresa Cosentino, Francesca Baggio, Claudia Perdighe, Ramona Fimiani.

Fiecare început de drum vine cu un amestec de curiozitate, entuziasm și, uneori, incertitudine. Informația corectă, oferită la momentul potrivit, poate face diferența. Vă dorim ca deciziile pe care le luați să fie asumate, bine informate și în acord cu ceea ce vă doriți, pe termen lung, de la această profesie.

Simptomele 

Simptomele TOC sunt caracterizate de:

• Repetitivitate, frecvență și persistență a activității obsesive – gândurile intruzive reapar frecvent în minte și persistă într-un mod continuu.

• Senzația că această activitate este impusă și compulsivă.

Obsesiile

Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau imagini care apar brusc în minte și sunt percepute ca fiind:

• Intruzive – persoana are senzația că acestea „apar de la sine” sau sunt independente de fluxul normal al gândirii.

• Deranjante – provoacă disconfort din cauza conținutului lor sau a frecvenței cu care apar.

• Fără sens – sunt percepute ca fiind iraționale, exagerate sau nejustificate în raport cu realitatea.

Compulsiile

Compulsiile sunt acțiuni mentale și/sau comportamente efectuate ca răspuns la obsesii, reprezentând o încercare de a le rezolva. De obicei, acestea oferă un sentiment temporar de ușurare față de disconfortul cauzat de obsesii.

Exemple de obsesii

• „Aș putea să mă infectez cu virusul HIV dacă ating ușa toaletei dintr-o discotecă.”

• „Nu trebuie să mă gândesc la numele persoanelor dragi când sunt în spital, altfel s-ar putea îmbolnăvi.”

• „Dacă nu verific că toate fișierele sunt închise, s-ar putea întâmpla ceva rău.”

• „Aș putea spune ceva neplăcut fără să-mi dau seama.”

De exemplu, la obsesia „Mâinile mele sunt pline de germeni periculoși”, persoana poate reacționa prin dezinfectarea mâinilor cu soluție antiseptică. Acest comportament reprezintă o încercare de a elimina teama de contaminare percepută sau imaginată. Evitarea atingerii mânerelor ușilor sau purtarea mănușilor sunt alte strategii folosite pentru a preveni reapariția gândului obsesiv legat de contaminare. Un alt exemplu: ca răspuns la obsesia „Am gândit un număr care aduce ghinion”, persoana poate rosti o rugăciune, ca o modalitate de a se liniști și de a reduce anxietatea legată de posibilitatea ca ceva negativ să se întâmple din vina sa, afectându-l pe el sau pe cei din jur.

Prezența simptomelor este trăită cu suferință și disconfort din mai multe motive:

• Obsesiile sunt constante și repetitive, fără a oferi pauze: o mare parte a zilei este ocupată de imagini, gânduri și idei intruzive, care nu lasă loc pentru alte activități, epuizând persoana afectată.
  
  

• Conținutul obsesiilor este amenințător și provoacă îngrijorare: gândurile obsesive sunt anxiogene, deoarece implică frica de a fi expus unui pericol („M-aș putea infecta”, „Aș putea să îmi rănesc fiica”, „Casa și întregul bloc ar putea exploda”). În plus, persoana simte că ar putea fi responsabilă și vinovată pentru acel pericol, ceea ce o face să se perceapă ca fiind imorală, rea sau periculoasă („Ar fi din cauza neglijenței mele”, „Nu mi-am îndeplinit datoria de a-mi proteja familia”).
  
  

• Unele obsesii devin problematice doar prin simplul fapt că au fost gândite: de exemplu, o persoană poate deveni obsedată de gânduri erotice sau blasfemii.
  

În aceste situații, problema principală este conștientizarea faptului că mintea sa a produs acel gând, ceea ce duce la îndoieli cu privire la propria moralitate sau siguranță („Dacă am avut acest gând despre soțul meu, înseamnă că sunt o persoană rea, imorală”).

Persoanele care suferă de TOC își ascund de obicei preocupările, deoarece își percep comportamentele și gândurile ca fiind absurde și tulburătoare, ceea ce le face să simtă rușine.

Expresii frecvent folosite de cei afectați de TOC sunt:

• „Nu înțeleg de ce mă comport așa.”

• „Poate că înnebunesc!”

• „Dacă oamenii ar ști ce gânduri am, m-ar crede nebun!”

O mare parte a suferinței persoanelor cu TOC provine din conștientizarea exagerării sau iraționalității temerilor și comportamentelor lor. Această conștientizare îi determină să încerce să contracareze obsesiile și compulsiile, dar aceste eforturi duc adesea la agravarea simptomelor și a suferinței.

De exemplu, pentru a evita să se simtă nebun sau ridicol ridicându-se noaptea pentru a verifica gazul, o persoană ar putea decide să verifice în mod repetat gazul înainte de culcare, ca măsură preventivă. Chiar dacă după prima verificare este sigur că l-a închis, el continuă să repete verificarea, deși nu mai este îngrijorat.

Spre deosebire de alte tulburări, TOC se manifestă prin simptome și fenomene foarte variate. Literatura de specialitate include numeroase clasificări și categorii ale TOC, însă, pe baza tipului de obsesii și compulsi prezente, pot fi identificate câteva subtipuri principale.

1. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Control

În acest tip de TOC, obsesiile și compulsiile implică temeri recurente și verificări repetate și prelungite, legate de dubiul că persoana a uitat să facă ceva, a comis o greșeală sau a provocat involuntar un prejudiciu unei persoane sau unui obiect.

Cei care suferă de acest tip de TOC ajung să creadă că o acțiune sau o omisiune a lor ar putea fi cauza unor catastrofe.

Exemple tipice de verificări compulsive:

• Să se asigure că a încuiat ușa casei

• Să verifice dacă a închis gazul sau apa

• Să recalculeze banii de mai multe ori pentru a evita greșeli

• Să se asigure că nu a scris accidental cuvinte blasfematoare

2. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Contaminare

Acest tip de TOC este caracterizat prin obsesii legate de riscul de contaminare sau infecție și compulsii de curățare excesivă.

Persoanele afectate sunt, de exemplu, chinuite de teama constantă că ele sau un membru al familiei s-ar putea îmbolnăvi prin contactul cu germeni invizibili sau substanțe toxice.

Agenți „contaminanți” comuni:

• Urină, sânge, transpirație

• Săpunuri, solvenți

• Orice obiecte sau persoane care ar putea fi purtătoare ale acestor substanțe

Comportamente compulsive tipice:

După contactul cu o substanță considerată periculoasă, persoana simte nevoia de a efectua ritualuri menite să neutralizeze contaminarea, cum ar fi:

• Spălarea repetată a mâinilor

• Dezinfectarea hainelor sau a obiectelor personale

• Evitarea atingerii unor suprafețe publice (ex. mânere de uși, bani, mijloace de transport în comun)

3. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Ordine și Simetrie

Această formă de TOC se manifestă prin intoleranță față de dezordine sau asimetrie. Persoana afectată simte o nevoie extremă ca obiectele să fie perfect aliniate, simetrice și organizate conform unei logici precise (de exemplu, după dimensiune, culoare sau formă).

Comportamente specifice:

• Aranjarea meticuloasă a obiectelor, cum ar fi cărți, foi, pixuri, prosoape, haine, farfurii sau casete video, astfel încât să fie perfect ordonate și simetrice.

• Dacă se percepe o asimetrie sau un dezechilibru, persoana petrece chiar și ore întregi rearanjând lucrurile până când simte că sunt „așa cum trebuie”.

Obsesiile de ordine și simetrie pot viza și aspectul personal, de exemplu:

• Aranjarea perfectă a părului

• Potrivirea hainelor într-un mod simetric sau echilibrat

4. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Superstiție Excesivă

Persoanele afectate de acest tip de TOC manifestă gânduri superstițioase duse la extrem, asociind evenimentele cu anumite gesturi, obiecte, culori sau sunete, considerând că acestea pot influența rezultatul unor situații.

Comportamente specifice:

• Credința că anumite acțiuni sau semne prevestesc ghinion sau noroc

• Nevoia de a efectua „ritualuri corective” pentru a evita consecințele negative

Pentru a anula un posibil efect negativ, persoana trebuie să execute „ritualul corect”, adaptat situației care i-a provocat anxietate. Ritualurile sunt repetate de un anumit număr de ori, astfel încât să prevină o tragedie.

Exemple de comportamente compulsive:

• Rostirea unei rugăciuni de 3 ori după ce a văzut o imagine considerată negativă

• Evitarea numerelor „ghinioniste”, a anumitor culori sau obiecte percepute ca nefaste

• Repetarea unui gest „norocos” pentru a se asigura că nu se va întâmpla nimic rău

5. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă cu Gânduri Tabu (Obsesiile Agresive, Sexuale, Religioase)

Persoanele afectate de acest tip de TOC au gânduri obsesive legate de situații extrem de improbabile, dar pe care le consideră intolerabile. Conținutul acestor obsesii este adesea legat de religie, sexualitate sau agresivitate.

Exemple de obsesii frecvente:

• Teama intensă de a fi sau de a deveni homosexual sau pedofil

• Frica de a avea un impuls agresiv incontrolabil și de a răni pe cineva drag

• Gânduri blasfematoare sau legate de teme religioase, care provoacă vinovăție și anxietate

Persoanele care suferă de acest tip de TOC încearcă să se liniștească printr-un dialog interior repetitiv, care devine o compulsie mentală menită să reducă disconfortul cauzat de obsesii. Acest proces însă nu elimină anxietatea, ci adesea o amplifică, menținând cercul vicios al tulburării.

Ca și în cazul multor alte tulburări psihiatrice, nu există încă o literatură științifică suficient de solidă și unanim acceptată privind cauzele exacte ale tulburării obsesiv-compulsive (TOC). De obicei, explicațiile se bazează pe un model bio-psiho-social, care integrează mai mulți factori.

Din punct de vedere strict psihologic, există dovezi că anumite experiențe de viață și tipare educaționale pot contribui semnificativ la dezvoltarea TOC. Acestea pot influența modul în care o persoană își gestionează gândurile, emoțiile și comportamentele, facilitând apariția obsesiilor și compulsiilor.

Există o literatură științifică vastă care evidențiază faptul că teama de culpabilitate și un simț exagerat al responsabilității sunt factori centrali în dezvoltarea Tulburării Obsesiv-Compulsive (TOC).

Legătura dintre responsabilitate excesivă și TOC

• Studii clinice și empirice arată că frica de a greși și de a fi responsabil de un posibil rău este un predictor important pentru apariția obsesiilor și compulsiilor.

• Manipularea sentimentului de responsabilitate poate crește intensitatea și frecvența comportamentelor obsesiv-compulsive, atât la pacienții diagnosticați cu TOC, cât și la persoane fără antecedente clinice.

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) tinde să devină cronică, alternând între perioade de ameliorare și episoade de agravare, iar evoluția sa episodică este rară. 

Într-un procent estimat între 5 și 10%, tulburarea are o evoluție progresivă, devenind din ce în ce mai severă. Deoarece TOC debutează de obicei la o vârstă tânără, afectează în principal persoane tinere, care au o speranță de viață lungă. Acest aspect amplifică impactul negativ al tulburării, atât în ceea ce privește costurile sociale, cât și compromiterea vieții personale și profesionale.

TOC poate avea consecințe grave asupra existenței unei persoane. Deoarece apare frecvent în tinerețe, riscă să afecteze studiile, cariera profesională și relațiile interpersonale.

• Mulți pacienți cu TOC își finalizează studiile mult mai greu sau chiar renunță la ele.

• La locul de muncă, adesea sunt nevoiți să se mulțumească cu poziții cu responsabilități reduse.

• TOC diminuează semnificativ capacitatea de realizare personală, având un impact negativ asupra relațiilor de prietenie și de cuplu – 50% dintre pacienți nu reușesc să mențină o relație de lungă durată.

Din punct de vedere social, faptul că TOC tinde să devină cronic presupune costuri ridicate și prelungite pentru asistență medicală și productivitate la locul de muncă, deoarece persoanele afectate lucrează adesea într-un mod discontinuu și mai puțin eficient.

O altă consecință frecventă a TOC este afectarea calității vieții membrilor familiei. Simptomele pot deveni atât de invazive, încât nu doar că îi afectează pe pacienți, dar pot împiedica și funcționarea normală a celor din jur.

• Familia devine implicată în compulsii: pentru a reduce anxietatea pacientului, rudele ajung să efectueze ele însele ritualuri compulsive (de exemplu, spălări repetate, verificări constante).

• Reasigurările permanente: pacientul îi pune în mod repetat pe membrii familiei în situația de a-l reasigura în legătură cu obsesiile sale („Ești sigură că atingerea unui tricou roșu nu mă va contamina?”, „Am încuiat bine ușa?”).

• Acest implicare constantă poate deveni extenuantă pentru familie, iar, în timp, poate degrada relațiile dintre pacient și cei apropiați.

Ghidurile internaționale recomandă două tratamente eficiente pentru TOC:

1. Terapia medicamentoasă

2. Terapia cognitiv-comportamentală 

Terapia cognitiv-comportamentală

Scopul TCC este, pe termen scurt, reducerea intensității și frecvenței simptomelor, iar pe termen lung, scăderea vulnerabilității persoanei față de factorii care au contribuit la dezvoltarea și menținerea TOC.

Tehnica principală: Expunerea combinată cu Prevenirea Răspunsului (ERP)

Această metodă presupune expunerea pacientului la stimuli care declanșează anxietatea, fără a-i permite să recurgă la ritualurile compulsive.

Tipuri de expunere:

• Expunere graduală sau prelungită

• Expunere prin imaginație sau în realitate 

Exemplu de expunere ERP:

Dacă o persoană cu TOC evită să atingă mânerele ușilor de teama contaminării, i se poate cere să atingă o clanță și să mențină contactul timp de 2 minute, pentru a învăța să tolereze anxietatea fără a apela la ritualuri de curățare.

Expunerea la anxietate și prevenirea răspunsului

Experimentarea anxietății este unul dintre obiectivele principale ale tehnicii, însă pacientul este ajutat prin expunere graduală și prin intervenții preventive, care au rolul de a-l motiva și de a reduce senzația de amenințare asociată contactului cu stimulii anxiogeni.

Prevenirea răspunsului

Aceasta constă în blocarea comportamentelor compulsive pe care pacientul le-ar efectua în mod normal după expunerea la situația temută. Comportamentul compulsiv este blocat pentru o perioadă mai lungă decât cea în care pacientul ar putea, în mod natural, amâna răspunsul. De exemplu, reluând cazul anterior, pacientului i se cere să nu-și spele mâinile timp de o oră după ce a atins o clanță.

Intervenții cognitive pentru modificarea proceselor de gândire

Pe lângă tehnicile de expunere și prevenire a răspunsului, terapia cognitiv-comportamentală include și intervenții menite să schimbe gândurile și mecanismele cognitive care contribuie la dezvoltarea și menținerea TOC.

În centrul nostru din Italia, de exemplu, este în curs de evaluare un protocol destinat reducerii sensibilității la sentimentul de vinovăție, având în vedere dovezile numeroase care arată că intoleranța la vinovăție joacă un rol esențial în TOC.

Eficiența tratamentului

Studiile din literatura de specialitate arată rate de recuperare între 50% și 85%. Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este considerată superioară oricărei alte forme de tratament psihoterapeutic, având în vedere:

• Reducerea simptomelor

• Stabilitatea îmbunătățirii

• Lipsa efectelor secundare semnificative

• Raportul cost-beneficiu favorabil

• Ameliorarea clinică pe termen lung

Comparativ cu tratamentul medicamentos, terapia cognitiv-comportamentală are o eficiență similară pe termen scurt și mediu, însă avantajul principal constă în menținerea stabilă a progresului (rate mai mici de recădere) și absența efectelor secundare.