Tulburarea Obsesiv-Compulsivă: cauze, simptome și tratament

Simptomele 

Simptomele TOC sunt caracterizate de:

• Repetitivitate, frecvență și persistență a activității obsesive – gândurile intruzive reapar frecvent în minte și persistă într-un mod continuu.

• Senzația că această activitate este impusă și compulsivă.

Obsesiile

Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau imagini care apar brusc în minte și sunt percepute ca fiind:

• Intruzive – persoana are senzația că acestea „apar de la sine” sau sunt independente de fluxul normal al gândirii.

• Deranjante – provoacă disconfort din cauza conținutului lor sau a frecvenței cu care apar.

• Fără sens – sunt percepute ca fiind iraționale, exagerate sau nejustificate în raport cu realitatea.

Compulsiile

Compulsiile sunt acțiuni mentale și/sau comportamente efectuate ca răspuns la obsesii, reprezentând o încercare de a le rezolva. De obicei, acestea oferă un sentiment temporar de ușurare față de disconfortul cauzat de obsesii.

Exemple de obsesii

• „Aș putea să mă infectez cu virusul HIV dacă ating ușa toaletei dintr-o discotecă.”

• „Nu trebuie să mă gândesc la numele persoanelor dragi când sunt în spital, altfel s-ar putea îmbolnăvi.”

• „Dacă nu verific că toate fișierele sunt închise, s-ar putea întâmpla ceva rău.”

• „Aș putea spune ceva neplăcut fără să-mi dau seama.”

De exemplu, la obsesia „Mâinile mele sunt pline de germeni periculoși”, persoana poate reacționa prin dezinfectarea mâinilor cu soluție antiseptică. Acest comportament reprezintă o încercare de a elimina teama de contaminare percepută sau imaginată. Evitarea atingerii mânerelor ușilor sau purtarea mănușilor sunt alte strategii folosite pentru a preveni reapariția gândului obsesiv legat de contaminare. Un alt exemplu: ca răspuns la obsesia „Am gândit un număr care aduce ghinion”, persoana poate rosti o rugăciune, ca o modalitate de a se liniști și de a reduce anxietatea legată de posibilitatea ca ceva negativ să se întâmple din vina sa, afectându-l pe el sau pe cei din jur.

Prezența simptomelor este trăită cu suferință și disconfort din mai multe motive:

• Obsesiile sunt constante și repetitive, fără a oferi pauze: o mare parte a zilei este ocupată de imagini, gânduri și idei intruzive, care nu lasă loc pentru alte activități, epuizând persoana afectată.
  
  

• Conținutul obsesiilor este amenințător și provoacă îngrijorare: gândurile obsesive sunt anxiogene, deoarece implică frica de a fi expus unui pericol („M-aș putea infecta”, „Aș putea să îmi rănesc fiica”, „Casa și întregul bloc ar putea exploda”). În plus, persoana simte că ar putea fi responsabilă și vinovată pentru acel pericol, ceea ce o face să se perceapă ca fiind imorală, rea sau periculoasă („Ar fi din cauza neglijenței mele”, „Nu mi-am îndeplinit datoria de a-mi proteja familia”).
  
  

• Unele obsesii devin problematice doar prin simplul fapt că au fost gândite: de exemplu, o persoană poate deveni obsedată de gânduri erotice sau blasfemii.
  

În aceste situații, problema principală este conștientizarea faptului că mintea sa a produs acel gând, ceea ce duce la îndoieli cu privire la propria moralitate sau siguranță („Dacă am avut acest gând despre soțul meu, înseamnă că sunt o persoană rea, imorală”).

Persoanele care suferă de TOC își ascund de obicei preocupările, deoarece își percep comportamentele și gândurile ca fiind absurde și tulburătoare, ceea ce le face să simtă rușine.

Expresii frecvent folosite de cei afectați de TOC sunt:

• „Nu înțeleg de ce mă comport așa.”

• „Poate că înnebunesc!”

• „Dacă oamenii ar ști ce gânduri am, m-ar crede nebun!”

O mare parte a suferinței persoanelor cu TOC provine din conștientizarea exagerării sau iraționalității temerilor și comportamentelor lor. Această conștientizare îi determină să încerce să contracareze obsesiile și compulsiile, dar aceste eforturi duc adesea la agravarea simptomelor și a suferinței.

De exemplu, pentru a evita să se simtă nebun sau ridicol ridicându-se noaptea pentru a verifica gazul, o persoană ar putea decide să verifice în mod repetat gazul înainte de culcare, ca măsură preventivă. Chiar dacă după prima verificare este sigur că l-a închis, el continuă să repete verificarea, deși nu mai este îngrijorat.

Spre deosebire de alte tulburări, TOC se manifestă prin simptome și fenomene foarte variate. Literatura de specialitate include numeroase clasificări și categorii ale TOC, însă, pe baza tipului de obsesii și compulsi prezente, pot fi identificate câteva subtipuri principale.

1. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Control

În acest tip de TOC, obsesiile și compulsiile implică temeri recurente și verificări repetate și prelungite, legate de dubiul că persoana a uitat să facă ceva, a comis o greșeală sau a provocat involuntar un prejudiciu unei persoane sau unui obiect.

Cei care suferă de acest tip de TOC ajung să creadă că o acțiune sau o omisiune a lor ar putea fi cauza unor catastrofe.

Exemple tipice de verificări compulsive:

• Să se asigure că a încuiat ușa casei

• Să verifice dacă a închis gazul sau apa

• Să recalculeze banii de mai multe ori pentru a evita greșeli

• Să se asigure că nu a scris accidental cuvinte blasfematoare

2. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Contaminare

Acest tip de TOC este caracterizat prin obsesii legate de riscul de contaminare sau infecție și compulsii de curățare excesivă.

Persoanele afectate sunt, de exemplu, chinuite de teama constantă că ele sau un membru al familiei s-ar putea îmbolnăvi prin contactul cu germeni invizibili sau substanțe toxice.

Agenți „contaminanți” comuni:

• Urină, sânge, transpirație

• Săpunuri, solvenți

• Orice obiecte sau persoane care ar putea fi purtătoare ale acestor substanțe

Comportamente compulsive tipice:

După contactul cu o substanță considerată periculoasă, persoana simte nevoia de a efectua ritualuri menite să neutralizeze contaminarea, cum ar fi:

• Spălarea repetată a mâinilor

• Dezinfectarea hainelor sau a obiectelor personale

• Evitarea atingerii unor suprafețe publice (ex. mânere de uși, bani, mijloace de transport în comun)

3. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Ordine și Simetrie

Această formă de TOC se manifestă prin intoleranță față de dezordine sau asimetrie. Persoana afectată simte o nevoie extremă ca obiectele să fie perfect aliniate, simetrice și organizate conform unei logici precise (de exemplu, după dimensiune, culoare sau formă).

Comportamente specifice:

• Aranjarea meticuloasă a obiectelor, cum ar fi cărți, foi, pixuri, prosoape, haine, farfurii sau casete video, astfel încât să fie perfect ordonate și simetrice.

• Dacă se percepe o asimetrie sau un dezechilibru, persoana petrece chiar și ore întregi rearanjând lucrurile până când simte că sunt „așa cum trebuie”.

Obsesiile de ordine și simetrie pot viza și aspectul personal, de exemplu:

• Aranjarea perfectă a părului

• Potrivirea hainelor într-un mod simetric sau echilibrat

4. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă de Tip Superstiție Excesivă

Persoanele afectate de acest tip de TOC manifestă gânduri superstițioase duse la extrem, asociind evenimentele cu anumite gesturi, obiecte, culori sau sunete, considerând că acestea pot influența rezultatul unor situații.

Comportamente specifice:

• Credința că anumite acțiuni sau semne prevestesc ghinion sau noroc

• Nevoia de a efectua „ritualuri corective” pentru a evita consecințele negative

Pentru a anula un posibil efect negativ, persoana trebuie să execute „ritualul corect”, adaptat situației care i-a provocat anxietate. Ritualurile sunt repetate de un anumit număr de ori, astfel încât să prevină o tragedie.

Exemple de comportamente compulsive:

• Rostirea unei rugăciuni de 3 ori după ce a văzut o imagine considerată negativă

• Evitarea numerelor „ghinioniste”, a anumitor culori sau obiecte percepute ca nefaste

• Repetarea unui gest „norocos” pentru a se asigura că nu se va întâmpla nimic rău

5. Tulburarea Obsesiv-Compulsivă cu Gânduri Tabu (Obsesiile Agresive, Sexuale, Religioase)

Persoanele afectate de acest tip de TOC au gânduri obsesive legate de situații extrem de improbabile, dar pe care le consideră intolerabile. Conținutul acestor obsesii este adesea legat de religie, sexualitate sau agresivitate.

Exemple de obsesii frecvente:

• Teama intensă de a fi sau de a deveni homosexual sau pedofil

• Frica de a avea un impuls agresiv incontrolabil și de a răni pe cineva drag

• Gânduri blasfematoare sau legate de teme religioase, care provoacă vinovăție și anxietate

Persoanele care suferă de acest tip de TOC încearcă să se liniștească printr-un dialog interior repetitiv, care devine o compulsie mentală menită să reducă disconfortul cauzat de obsesii. Acest proces însă nu elimină anxietatea, ci adesea o amplifică, menținând cercul vicios al tulburării.

Ca și în cazul multor alte tulburări psihiatrice, nu există încă o literatură științifică suficient de solidă și unanim acceptată privind cauzele exacte ale tulburării obsesiv-compulsive (TOC). De obicei, explicațiile se bazează pe un model bio-psiho-social, care integrează mai mulți factori.

Din punct de vedere strict psihologic, există dovezi că anumite experiențe de viață și tipare educaționale pot contribui semnificativ la dezvoltarea TOC. Acestea pot influența modul în care o persoană își gestionează gândurile, emoțiile și comportamentele, facilitând apariția obsesiilor și compulsiilor.

Există o literatură științifică vastă care evidențiază faptul că teama de culpabilitate și un simț exagerat al responsabilității sunt factori centrali în dezvoltarea Tulburării Obsesiv-Compulsive (TOC).

Legătura dintre responsabilitate excesivă și TOC

• Studii clinice și empirice arată că frica de a greși și de a fi responsabil de un posibil rău este un predictor important pentru apariția obsesiilor și compulsiilor.

• Manipularea sentimentului de responsabilitate poate crește intensitatea și frecvența comportamentelor obsesiv-compulsive, atât la pacienții diagnosticați cu TOC, cât și la persoane fără antecedente clinice.

Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) tinde să devină cronică, alternând între perioade de ameliorare și episoade de agravare, iar evoluția sa episodică este rară. 

Într-un procent estimat între 5 și 10%, tulburarea are o evoluție progresivă, devenind din ce în ce mai severă. Deoarece TOC debutează de obicei la o vârstă tânără, afectează în principal persoane tinere, care au o speranță de viață lungă. Acest aspect amplifică impactul negativ al tulburării, atât în ceea ce privește costurile sociale, cât și compromiterea vieții personale și profesionale.

TOC poate avea consecințe grave asupra existenței unei persoane. Deoarece apare frecvent în tinerețe, riscă să afecteze studiile, cariera profesională și relațiile interpersonale.

• Mulți pacienți cu TOC își finalizează studiile mult mai greu sau chiar renunță la ele.

• La locul de muncă, adesea sunt nevoiți să se mulțumească cu poziții cu responsabilități reduse.

• TOC diminuează semnificativ capacitatea de realizare personală, având un impact negativ asupra relațiilor de prietenie și de cuplu – 50% dintre pacienți nu reușesc să mențină o relație de lungă durată.

Din punct de vedere social, faptul că TOC tinde să devină cronic presupune costuri ridicate și prelungite pentru asistență medicală și productivitate la locul de muncă, deoarece persoanele afectate lucrează adesea într-un mod discontinuu și mai puțin eficient.

O altă consecință frecventă a TOC este afectarea calității vieții membrilor familiei. Simptomele pot deveni atât de invazive, încât nu doar că îi afectează pe pacienți, dar pot împiedica și funcționarea normală a celor din jur.

• Familia devine implicată în compulsii: pentru a reduce anxietatea pacientului, rudele ajung să efectueze ele însele ritualuri compulsive (de exemplu, spălări repetate, verificări constante).

• Reasigurările permanente: pacientul îi pune în mod repetat pe membrii familiei în situația de a-l reasigura în legătură cu obsesiile sale („Ești sigură că atingerea unui tricou roșu nu mă va contamina?”, „Am încuiat bine ușa?”).

• Acest implicare constantă poate deveni extenuantă pentru familie, iar, în timp, poate degrada relațiile dintre pacient și cei apropiați.

Ghidurile internaționale recomandă două tratamente eficiente pentru TOC:

1. Terapia medicamentoasă

2. Terapia cognitiv-comportamentală 

Terapia cognitiv-comportamentală

Scopul TCC este, pe termen scurt, reducerea intensității și frecvenței simptomelor, iar pe termen lung, scăderea vulnerabilității persoanei față de factorii care au contribuit la dezvoltarea și menținerea TOC.

Tehnica principală: Expunerea combinată cu Prevenirea Răspunsului (ERP)

Această metodă presupune expunerea pacientului la stimuli care declanșează anxietatea, fără a-i permite să recurgă la ritualurile compulsive.

Tipuri de expunere:

• Expunere graduală sau prelungită

• Expunere prin imaginație sau în realitate 

Exemplu de expunere ERP:

Dacă o persoană cu TOC evită să atingă mânerele ușilor de teama contaminării, i se poate cere să atingă o clanță și să mențină contactul timp de 2 minute, pentru a învăța să tolereze anxietatea fără a apela la ritualuri de curățare.

Expunerea la anxietate și prevenirea răspunsului

Experimentarea anxietății este unul dintre obiectivele principale ale tehnicii, însă pacientul este ajutat prin expunere graduală și prin intervenții preventive, care au rolul de a-l motiva și de a reduce senzația de amenințare asociată contactului cu stimulii anxiogeni.

Prevenirea răspunsului

Aceasta constă în blocarea comportamentelor compulsive pe care pacientul le-ar efectua în mod normal după expunerea la situația temută. Comportamentul compulsiv este blocat pentru o perioadă mai lungă decât cea în care pacientul ar putea, în mod natural, amâna răspunsul. De exemplu, reluând cazul anterior, pacientului i se cere să nu-și spele mâinile timp de o oră după ce a atins o clanță.

Intervenții cognitive pentru modificarea proceselor de gândire

Pe lângă tehnicile de expunere și prevenire a răspunsului, terapia cognitiv-comportamentală include și intervenții menite să schimbe gândurile și mecanismele cognitive care contribuie la dezvoltarea și menținerea TOC.

În centrul nostru din Italia, de exemplu, este în curs de evaluare un protocol destinat reducerii sensibilității la sentimentul de vinovăție, având în vedere dovezile numeroase care arată că intoleranța la vinovăție joacă un rol esențial în TOC.

Eficiența tratamentului

Studiile din literatura de specialitate arată rate de recuperare între 50% și 85%. Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este considerată superioară oricărei alte forme de tratament psihoterapeutic, având în vedere:

• Reducerea simptomelor

• Stabilitatea îmbunătățirii

• Lipsa efectelor secundare semnificative

• Raportul cost-beneficiu favorabil

• Ameliorarea clinică pe termen lung

Comparativ cu tratamentul medicamentos, terapia cognitiv-comportamentală are o eficiență similară pe termen scurt și mediu, însă avantajul principal constă în menținerea stabilă a progresului (rate mai mici de recădere) și absența efectelor secundare.